Was passiert nach der Diagnose? Der Ablauf im Leistungsfall Schritt für Schritt
Schritt 1: Den Nachweis in Gang setzen
Wenn eine Diagnose feststeht, ist an Papierkram zuletzt zu denken. Trotzdem hilft es zu wissen, wie der Weg aussieht – die KISS-Bedingungen beschreiben ihn unter dem Stichwort Obliegenheiten.
Der erste Schritt liegt bei Ihnen und hat zwei gleichwertige Varianten. Bestehen bei der versicherten Person Gesundheitsstörungen, die zur Invalidität führen können, sollten Sie bei der für die Feststellung des Grades der Behinderung zuständigen Stelle einen Schwerbehindertenausweis beantragen – oder der Versicherung eventuell vorliegende ärztliche Berichte, Diagnosen und Atteste zur Prüfung der Invalidität einreichen.
Praktisch ist der frühe Antrag wertvoll: Der Zeitpunkt, an dem er bei der zuständigen Stelle eingeht, bestimmt später, ab wann die Rente gezahlt wird. Wird ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt, sollten Sie das der Versicherung möglichst bald anzeigen.
Schritt 2: Meldeblatt und Auskünfte
Ist die Sache gemeldet, kommt ein Meldeblatt. Dieses müssen Sie wahrheitsgemäß ausfüllen und unverzüglich zurücksenden; darüber hinaus geforderte sachdienliche Auskünfte müssen Sie in gleicher Weise erteilen.
Damit die Leistungspflicht geprüft werden kann, braucht die Versicherung außerdem Auskünfte von den Stellen, die den Fall kennen: Ärzte, die die versicherte Person – auch aus anderen Anlässen – behandelt oder untersucht haben, andere Personenversicherer, gesetzliche Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden, insbesondere die Stelle, die den Bescheid über die Schwerbehinderung erlassen hat, Krankenhäuser, sonstige Krankenanstalten und Pflegeheime sowie der im Reha-Management eingesetzte Dienstleister.
Dafür gibt es zwei Wege – und der zweite ist vielen Familien wichtig. Entweder willigt die versicherte Person, sofern sie das 16. Lebensjahr vollendet hat, ansonsten deren gesetzlicher Vertreter, ein, dass diese Stellen die Auskünfte direkt erteilen, und entbindet sie von der Schweigepflicht. Oder die versicherte Person beziehungsweise ihr gesetzlicher Vertreter holt die Auskünfte selbst ein und stellt sie der Versicherung zur Verfügung. Wer nicht möchte, dass Dritte unmittelbar miteinander sprechen, kann diesen zweiten Weg wählen.
Schritt 3: Untersuchung – und das Reha-Management parallel
Beauftragt die Versicherung Ärzte mit der Prüfung, ob ein Grad der Behinderung vorliegt, muss sich die versicherte Person von diesen untersuchen lassen. Die notwendigen Kosten einschließlich eines dadurch entstandenen Verdienstausfalls trägt die Versicherung.
Wichtig ist, dass die Prüfung nicht alles blockiert. Ist auf Basis der zuletzt erhobenen ärztlichen Befunde ein Grad der Behinderung von mindestens 50 zu erwarten, entsteht bereits ein Anspruch auf die Reha-Management-Serviceleistungen. Mit deren Erbringung ist ausdrücklich keine Anerkennung der Leistungspflicht verbunden; die Kosten dafür werden in jedem Fall getragen. Erbracht werden die Leistungen ausschließlich in der Bundesrepublik Deutschland. Einzelheiten dazu im Artikel Reha-Management mit ReIntra.
Anerkenntnis, Fristen und die erste Zahlung
Jetzt liegt der Ball bei der Versicherung. Sie ist verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – in Textform zu erklären, ob und in welchem Umfang sie einen Anspruch anerkennt.
Diese Fristen beginnen nicht mit dem ersten Telefonat, sondern mit dem vollständigen Eingang der Unterlagen: dem Meldeblatt sowie der Schweigepflichtentbindung und allen erforderlichen Auskünften. Beim Invaliditätsanspruch beginnt die Frist erst, wenn zusätzlich die Unterlagen vorliegen – also Schwerbehindertenausweis und Bescheid oder ärztliche Unterlagen, die nach Feststellung der Versicherung zu einem Grad der Behinderung von 50 oder mehr führen. Vollständigkeit ist damit der wirksamste Hebel, den Sie in der Hand haben.
Ist der Anspruch anerkannt oder haben sich beide Seiten über Grund und Höhe geeinigt, wird innerhalb von zwei Wochen geleistet beziehungsweise die Rentenzahlung begonnen. Einen Anspruch auf Zahlung von Vorschüssen sehen die Bedingungen nicht vor.
Der Zeitpunkt der ersten Zahlung sagt aber nichts darüber aus, ab wann gezahlt wird: Die Rente zahlt die Versicherung rückwirkend ab Beginn des Monats, ab dem die Invalidität eingetreten ist, und danach monatlich im Voraus.
Für die laufende Rente ist die Versicherung außerdem berechtigt, Lebensbescheinigungen anzufordern. Werden diese nicht unverzüglich übersandt, ruht die Rentenzahlung ab der nächsten Fälligkeit.
Was später noch zu melden ist
Mit der ersten Zahlung ist der Vorgang nicht abgeschlossen. Vier Mitteilungspflichten laufen weiter, jede mit ihrer eigenen Frist.
Mitteilungen und Fristen
- Wird der Grad der Behinderung von der zuständigen Stelle auf einen Grad von weniger als 50 herabgesetzt, müssen Sie das innerhalb eines Monats mitteilen.
- Erhalten Sie die Rente auf Grund ärztlicher Unterlagen und werden Ihnen, der versicherten Person oder Sorgeberechtigten Umstände bekannt, die zu einer Neubemessung der Invalidität führen können, sind diese unverzüglich anzuzeigen.
- Stirbt eine verunfallte versicherte Person innerhalb eines Jahres nach dem Unfalltag und ist nicht mit Sicherheit auszuschließen, dass der Tod eine Unfallfolge ist, muss der Tod innerhalb von vier Wochen gemeldet werden; die Frist beginnt mit der Kenntnis vom Tod.
- Wird eine Invaliditätsrente auf Grund einer nicht unfallbedingten Erkrankung gezahlt und stirbt die versicherte Person, ist der Tod innerhalb von drei Monaten mitzuteilen. Dieselbe längere Frist gilt bei einer unfallbedingten Rente, wenn der Unfall als Todesursache sicher auszuschließen ist oder der Tod später als ein Jahr nach dem Unfalltag eintritt.
Wenn doch einmal etwas versäumt wird
Wer solche Fristen liest, fragt sich zu Recht, was bei einem Versäumnis passiert. Die Bedingungen unterscheiden sauber nach Verschulden: Wird eine Obliegenheit vorsätzlich verletzt, verlieren Sie den Versicherungsschutz. Wird sie grob fahrlässig verletzt, darf die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis gekürzt werden.
Dazu gehören allerdings vier Klauseln, die den Versicherungsschutz ausdrücklich erhalten. Der Schutz bleibt bestehen, a) wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben; b) wenn die Verletzung versehentlich erfolgte und die Erfüllung bei Erkennen unverzüglich nachgeholt wurde; c) wenn Sie nachweisen, dass die Verletzung weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistung ursächlich war; d) wenn es die Versicherung unterlassen hatte, Sie durch eine gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolgen hinzuweisen. Auf die fehlende Ursächlichkeit nach c) kann sich nicht berufen, wer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.
Zum Abhaken steht derselbe Ablauf als kurze Handlungsfassung auf der Seite Im Leistungsfall.
Unterm Strich ist der Ablauf überschaubar: Antrag oder Unterlagen, Meldeblatt und Auskünfte, gegebenenfalls eine Untersuchung – dann die Erklärung der Versicherung und die Zahlung. Wenn Sie unsicher sind, klären Ihre persönlichen Ansprechpartner das gern mit Ihnen, bevor eine Frist läuft.
Häufige Fragen zu diesem Thema
Muss ich eine Schweigepflichtentbindung unterschreiben?
Die Bedingungen sehen zwei Wege vor. Entweder willigen Sie ein, dass Ärzte und die weiteren genannten Stellen die Auskünfte direkt erteilen, und entbinden sie von der Schweigepflicht – die versicherte Person selbst kann das ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, sonst ihr gesetzlicher Vertreter. Oder Sie holen die Auskünfte selbst ein und stellen sie der Versicherung zur Verfügung.
Wann läuft die Drei-Monats-Frist für die Entscheidung an?
Erst mit dem vollständigen Eingang der Unterlagen: Meldeblatt sowie Schweigepflichtentbindung und alle erforderlichen Auskünfte. Beim Invaliditätsanspruch beginnt die Frist zusätzlich erst, wenn Schwerbehindertenausweis und Bescheid oder entsprechende ärztliche Unterlagen vorgelegt wurden.
Gibt es eine Vorauszahlung, solange geprüft wird?
Einen Anspruch auf Zahlung von Vorschüssen sehen die Bedingungen nicht vor. Die Rente wird aber rückwirkend ab Beginn des Monats gezahlt, ab dem die Invalidität eingetreten ist, und das Reha-Management kann bereits anlaufen, wenn ein Grad der Behinderung von mindestens 50 zu erwarten ist.
Grundlage: Versicherungsbedingungen KISS (PDF)
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